Tifus transmitido por pulgas

Semanal / 4 de agosto de 2023 / 72(31);838–843

Jemma Alarcón, MD1.2; Armine Salud, MPH2; Zuelma A. Contreras, PhD2; Van P. Ngo, MPH2; Ann Carpenter, DVM1; Jill K. Hacker, PhD3; William S. Probert, PhD3; Amanecer Terashita, MD2; Sharon Balter, MD2; Umme-Aiman ​​​​Halai, MD2 (Ver afiliaciones de autores)

¿Qué se sabe ya sobre este tema?

El tifus transmitido por pulgas, una zoonosis transmitida por vectores causada por Rickettsia typhi, es una enfermedad moderadamente grave pero rara vez mortal.

¿Qué aporta este informe?

Los casos de tifus transmitido por pulgas en el condado de Los Ángeles (LAC), California, aumentaron de 31 en 2010 a 171 en 2022. En 2022, se produjeron tres muertes asociadas entre adultos de LAC con afecciones médicas subyacentes; las manifestaciones graves incluyeron linfohistiocitosis hemofagocítica, miocarditis y shock séptico.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica de la salud pública?

Los proveedores de atención médica deben sospechar tifus transmitido por pulgas en pacientes con síntomas compatibles que viven o viajan a áreas con enfermedades endémicas o están expuestos a animales reservorios; El inicio rápido del tratamiento con doxiciclina es fundamental. Es necesario monitorear las infestaciones de pulgas de roedores, zarigüeyas, gatos callejeros y perros y el número de pulgas infectadas para comprender la ecología de las enfermedades y dirigir de manera más eficiente las intervenciones para prevenir enfermedades en los humanos.

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El tifus transmitido por pulgas (también conocido como tifus murino), una zoonosis transmitida por vectores ampliamente distribuida causada por Rickettsia typhi, es una enfermedad moderadamente grave, pero rara vez mortal; entre los pacientes que reciben doxiciclina, la tasa de letalidad es <1%. El tifus transmitido por pulgas es una afección de notificación obligatoria en California. Los casos de tifus transmitidos por pulgas notificados en el condado de Los Ángeles han aumentado desde 2010, y el número más alto (171) se registró durante 2022. Durante junio-octubre de 2022, el Departamento de Salud Pública del condado de Los Ángeles se enteró de tres muertes asociadas al tifus transmitido por pulgas. Este informe describe la presentación clínica, el curso de la enfermedad y los métodos utilizados para diagnosticar el tifus transmitido por pulgas en estos tres casos. Las manifestaciones graves de tifus transmitido por pulgas entre estos casos incluyeron linfohistiocitosis hemofagocítica, un raro síndrome de hiperactivación inmune que puede ocurrir en el contexto de una infección; miocarditis; y shock séptico con coagulación intravascular diseminada. Una mayor concienciación de los proveedores de atención médica y de la salud pública sobre la prevalencia y la gravedad del tifus transmitido por pulgas y sobre la importancia del tratamiento temprano con doxiciclina es esencial para los esfuerzos de prevención y tratamiento.

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El tifus transmitido por pulgas se transmite a partir de pulgas infectadas mediante la inoculación de heces de pulga en el sitio de la picadura de la pulga, una abrasión de la piel o las membranas mucosas (1). La pulga de la rata oriental (Xenopsylla cheopis), un parásito de las ratas, es el vector histórico (2). La pulga del gato (Ctenocephalides felis), cuyo huésped principal es el gato doméstico (pero que también se encuentra en zarigüeyas, perros y ratas) es el vector predominante en las zonas suburbanas de los Estados Unidos* (3). Los signos y síntomas del tifus transmitido por pulgas incluyen fiebre, dolor de cabeza, erupción cutánea que respeta las palmas y las plantas, hepatitis y trombocitopenia (4). Aproximadamente un tercio de los pacientes infectados requieren cuidados intensivos por meningitis aséptica, convulsiones, síndrome de dificultad respiratoria del adulto o shock séptico asociados (4); sin embargo, entre los pacientes que reciben tratamiento con doxiciclina, la tasa de letalidad es <1% (5). La mayoría de los casos actuales en los Estados Unidos se identifican en California, Hawaii y Texas (4). Durante el período 1985-2015, entre 3048 casos de tifus transmitidos por pulgas en Texas, 11 (0,4%) fueron mortales (6). La enfermedad es endémica en el condado de Los Ángeles (LAC) y en California es obligatorio notificarla (Figura). Antes de 2022, la muerte más reciente asociada al tifus transmitido por pulgas en ALC se informó en 1993.

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Como parte de la vigilancia del tifus transmitido por pulgas en ALC, se realizan revisiones retrospectivas de registros médicos y entrevistas de casos o familiares para todos los casos reportados con evidencia de laboratorio presunta o confirmatoria de infección. Un caso presunto de tifus transmitido por pulgas incluye la detección de anticuerpos de inmunoglobulina (Ig) G contra R. typhi en títulos ≥1:128 o títulos de IgM ≥1:256 mediante un ensayo de anticuerpos de inmunofluorescencia indirecta obtenido de muestras recolectadas dentro de los 60 días posteriores al inicio de la enfermedad.† Se realizaron pruebas adicionales realizados en el Laboratorio de Enfermedades Virales y Rickettsiales del Departamento de Salud Pública de California para casos graves o fatales, y aquellos en los que se cumplieron los criterios clínicos pero los títulos de anticuerpos estaban por debajo de los umbrales de definición de caso. Se utilizaron dos tipos de ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real, uno que identificó una región repetida de 119 pares de bases (pb) dentro del gen del antígeno 2 de las células de superficie (una proteína autotransportadora), o en la Rama de Zoonosis Rickettsiales. en CDC, un ensayo que amplificó fragmentos de 146 o 197 pb de regiones intergénicas de R. typhi.

Para las muertes reportadas en 2022, se revisaron los resultados de las autopsias para confirmar la causa de la muerte. Se realizaron pruebas de antígenos de R. typhi mediante tinción inmunohistoquímica en tejidos de un paciente con tifus mortal transmitido por pulgas obtenidos en la autopsia (7). Esta actividad fue revisada por los CDC y realizada de conformidad con la ley federal aplicable y la política de los CDC.§

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Paciente A. En junio de 2022, un hombre que se identificó como hispano¶ de 68 años de edad fue evaluado en un departamento de emergencias (DE) por antecedentes de fiebre de 3 días y debilidad progresiva de las extremidades inferiores (Tabla). Los antecedentes médicos incluían linfadenopatía difusa, obesidad, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad vascular periférica complicada con una úlcera crónica en el pie izquierdo. Tenía anemia y enzimas hepáticas elevadas y fue ingresado en el hospital con diagnóstico de sepsis y tratado con antibióticos de amplio espectro. Su estado mental se deterioró y resultó difícil despertarlo. El octavo día de hospitalización experimentó hipotensión y fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos. Al día siguiente, experimentó insuficiencia respiratoria hipoxémica y fue conectado a ventilación mecánica; al día siguiente, requirió apoyo vasopresor y le administraron esteroides en dosis de estrés. El día 9 de hospitalización, una biopsia de médula ósea mostró hemofagocitosis dispersa (fagocitosis histiocítica de glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y sus precursores), y el día 16 de hospitalización, recibió un diagnóstico de linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH). una enfermedad rara del sistema inmunológico, por la cual recibió quimioterapia y profilaxis de infecciones según lo indicado por el protocolo HLH-2004 (8). Recibió doxiciclina el día 18 de hospitalización, después de recibir un resultado positivo en la prueba Karius** para R. typhi. El día 24 de hospitalización, ya no requirió ventilación mecánica, fue extubado y su respuesta fue mínima. El día 29 de hospitalización, experimentó una falla multiorgánica y pasó a recibir cuidados paliativos; murió el día 30 en el hospital. La muerte se atribuyó a HLH inducido por tifus transmitido por pulgas y shock séptico. La posible exposición a roedores y pulgas incluía la proximidad de la casa del paciente a una carretera y basura.

Paciente B. En agosto de 2022, una mujer que se identificó como hispana de 49 años fue evaluada en un centro de atención de urgencia por un historial de 2 días de dolor de cabeza y fiebre. Sus antecedentes médicos incluían obesidad, hipertensión, hiperlipidemia y diabetes mellitus tipo 2. Durante esa visita recibió un resultado negativo en la prueba de SARS-CoV-2 y le recetaron antihistamínicos y esteroides nasales para tratar una presunta rinitis alérgica. Cinco días después, visitó el servicio de urgencias con fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, dolor de cabeza y dolor de espalda. Recibió líquidos por vía intravenosa y fue dada de alta tras una mejoría sintomática. Regresó al servicio de urgencias al día siguiente, donde se encontró que tenía trombocitopenia, hipopotasemia y enzimas hepáticas elevadas; ingresó al hospital con diagnóstico de sepsis; Se inició tratamiento con antibióticos de amplio espectro. El segundo día de hospitalización, experimentó taquicardia supraventricular y dos episodios de paro cardíaco con reanimación exitosa. El cateterismo cardíaco encontró miocardiopatía por estrés y ninguna enfermedad arterial coronaria. A la luz del dolor de cabeza, la fiebre y las transaminasas elevadas del paciente, un médico especialista en enfermedades infecciosas recomendó el tratamiento con doxiciclina, que se inició el segundo día de hospitalización, por un posible tifus transmitido por pulgas. Posteriormente, el paciente experimentó insuficiencia multiorgánica y murió el tercer día de hospitalización. La autopsia confirmó la miocarditis como causa inmediata de muerte. La evaluación inmunohistoquímica para Rickettsia del grupo del tifus demostró una tinción multifocal poco común de antígenos de rickettsia en células endoteliales en pequeños vasos sanguíneos del corazón y, con menos frecuencia, en células endoteliales que recubren los espacios sinusoidales del hígado (Figura complementaria, https://stacks.cdc.gov /ver/cdc/131262). La posible exposición a las pulgas incluía gatitos callejeros que vivían en el patio trasero del paciente.

Paciente C. En octubre de 2022, un hombre que se identificó como hispano de 71 años, que se encontraba sin hogar y tenía antecedentes de trastorno por consumo de alcohol, fue llevado en ambulancia a un servicio de urgencias después de haber sido observado tirado en el mismo lugar en el suelo durante 24 horas. Estaba febril, desorientado, hipotenso, taquipneico y experimentaba fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Presentaba anemia, trombocitopenia y recuento bajo de leucocitos con predominio de neutrófilos inmaduros, además de acidosis láctica y enzimas hepáticas elevadas. Tenía un sarpullido petequial en las piernas y el torso. Se inició tratamiento por sospecha de meningitis, tifus transmitido por pulgas y neurosífilis. El día 2 de hospitalización, el paciente se volvió hipoxémico y el día 4 de hospitalización experimentó insuficiencia respiratoria hipoxémica y fue conectado a ventilación mecánica. Experimentó un empeoramiento de la insuficiencia multiorgánica y la coagulación intravascular diseminada y pasó a recibir cuidados paliativos; murió el día 5 en el hospital. Las causas de muerte enumeradas en el certificado de defunción fueron shock séptico asociado con shock hepático, hiperpotasemia y acidosis láctica. El paciente también podría haber estado expuesto a pulgas y roedores en el campamento donde vivía.

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La identificación de tres casos fatales de tifus transmitido por pulgas en ALC en 2022 se produjo en el contexto de un marcado aumento de casos en ALC en los últimos años. Texas también está experimentando un aumento sustancial en la prevalencia y distribución geográfica del tifus transmitido por pulgas (4). Aunque los informes de HLH entre pacientes con infección por R. typhi son raros (9), estas tres muertes asociadas al tifus transmitido por pulgas resaltan la variedad de manifestaciones potencialmente graves de esta infección, que incluyen HLH, miocarditis y shock séptico con coagulación intravascular diseminada. Un estudio reciente observó una tasa de letalidad de <1% (6); En ALC, se observó que la tasa de letalidad fue del 1,8% en 2022. Es probable que, dado el aumento general de casos, se identificaran más personas con enfermedades graves y muertes. Además, los tres pacientes tenían comorbilidades que podrían haberlos puesto en mayor riesgo de enfermedad grave. Aunque es posible, no se ha documentado un cambio en la patogenicidad de R. typhi y es necesario vigilarlo.

Una posible razón del aumento sustancial observado en los casos de tifus transmitido por pulgas en áreas suburbanas es la prevalencia de la pulga del gato (Ctenocephalides felis), un vector parásito abundante y no selectivo que afecta tanto a los animales que deambulan libremente como a los de compañía (4). Otra posible razón podría ser un aumento de los reservorios de roedores en áreas urbanas y suburbanas de ALC. El hecho de que el tifus transmitido por pulgas ya no sea una enfermedad de declaración obligatoria a nivel nacional plantea desafíos de vigilancia en los Estados Unidos.†† Se ha informado miocarditis inducida por R. typhi en áreas con transmisión endémica (10) y se debe considerar al evaluar a un paciente con enfermedad coronaria aguda. síndrome (una afección resultante de una reducción repentina del flujo sanguíneo al corazón) y una enfermedad febril inexplicable en dicha área.

Los tres casos fatales descritos en este informe tuvieron resultados positivos de las pruebas moleculares de R. typhi, que confirmaron una infección reciente por tifus transmitida por pulgas. Las pruebas comerciales de PCR para R. typhi no están disponibles y la confirmación del tifus transmitido por pulgas se basa en la evidencia de un aumento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos IgG desde las fases agudas hasta las posconvalecientes de la enfermedad.

Los hallazgos de este informe están sujetos a al menos dos limitaciones. En primer lugar, es probable que sólo los pacientes con enfermedad grave sean sometidos a pruebas de detección de R. typhi, y actualmente la vigilancia no incluye a pacientes con enfermedades más leves que tal vez no tengan acceso o no busquen atención médica o no reciban pruebas de R. typhi de su proveedor de atención médica. En segundo lugar, los pacientes con infecciones por R. typhi no fueron seguidos después de ser dados de alta del hospital, lo que generó la posibilidad de que se hubieran pasado por alto algunas muertes debidas a R. typhi.

Actualmente no existe ninguna vacuna para prevenir el tifus transmitido por pulgas. El uso de productos para el control de pulgas aprobados por veterinarios en mascotas puede reducir el riesgo de exposición a las pulgas en humanos. Debido a que las pruebas de R. typhi durante las primeras etapas de la enfermedad pueden dar como resultado títulos de anticuerpos bajos o no detectables, y esperar a que los títulos de convalecencia retrasen inherentemente la confirmación del diagnóstico, los proveedores de atención médica deben iniciar el tratamiento con doxiciclina tan pronto como se sospeche de tifus transmitido por pulgas. Además, los proveedores de atención médica deben considerar el tifus transmitido por pulgas en cualquier paciente con fiebre, dolor de cabeza y sarpullido, particularmente si el paciente vive o viajó recientemente a un área con enfermedad endémica o estuvo expuesto a un animal reservorio (p. ej., roedores, zarigüeyas, o gatos salvajes).§§ Monitorear las infestaciones de pulgas de roedores, zarigüeyas, gatos y perros y el número de pulgas infectadas es importante para comprender mejor la ecología de las enfermedades y dirigir de manera más efectiva las intervenciones para prevenir las enfermedades humanas.

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Subdivisión de Zoonosis por Rickettsias, CDC; Subdivisión de Patología de Enfermedades Infecciosas, CDC; Laboratorio de Salud Pública del Condado de Los Ángeles; Centro de Ciencias de Laboratorio del Departamento de Salud Pública de California Laboratorio de Enfermedades Virales y Rickettsiales; Mónica Haw, Chantha Kath, Chris Preas, Alexa Quintana.

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Corresponding author: Jemma Alarcón, [email protected].

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1Servicio de Inteligencia sobre Epidemias, CDC; 2Departamento de Salud Pública del Condado de Los Ángeles, Los Ángeles, California; 3Departamento de Salud Pública de California.

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Todos los autores han completado y enviado el formulario del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas para la divulgación de posibles conflictos de intereses. Sharon Balter informa que forma parte del comité ejecutivo de la Asociación de Controladores de Enfermedades de California. No se revelaron otros posibles conflictos de intereses.

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* http://www.publichealth.lacounty.gov/acd/vectortyphus.htm (consultado el 25 de enero de 2023).

† Fiebre informada por el paciente o el proveedor de atención médica y dos o más de los siguientes signos o síntomas: dolor de cabeza, mialgia, erupción cutánea, náuseas o vómitos, trombocitopenia o elevación de las transaminasas hepáticas. http://publichealth.lacounty.gov/acd/Diseases/EpiForms/TyphusRep.pdf

§ 45 CFR parte 46.102(l)(2), 21 CFR parte 56; 42 USC Sección. 241(d); 5 USC Sección/552a; 44 USC Sección. 3501 y siguientes.

¶ Las personas de origen hispano o latino (hispano) pueden ser de cualquier raza pero se clasifican como hispanas.

** Una prueba de diagnóstico basada en ADN, rápida y no invasiva, libre de células, capaz de identificar bacterias, micobacterias, virus de ADN, hongos y protozoos en la sangre. El ADN libre de células microbianas y del huésped aislado de la muestra de sangre del paciente se secuencia y luego se analiza utilizando bioinformática de genomas patógenos basados ​​en ADN. La prueba es útil para identificar patógenos raros. https://kariusdx.com/

†† https://www.cdc.gov/typhus/murine/index.html.

§§ https://wwwnc.cdc.gov/travel/amarillobook/2024/infections-diseases/rickettsial-diseases#:~:texto

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* Excluyendo las ciudades de Pasadena y Long Beach; Los datos incluyen casos confirmados, probables y sospechosos.

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Abreviaturas: FA = fibrilación auricular; CMV = citomegalovirus; CID = coagulación intravascular diseminada; DM = diabetes mellitus; HLH = linfohistiocitosis hemofagocítica; VHS = virus del herpes simple; Ig = inmunoglobulina; PCR = reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real; EVP = enfermedad vascular periférica; TSV = taquicardia supraventricular; VRDL = Laboratorio de Enfermedades Virales y Rickettsiales.* Las personas de origen hispano o latino (hispano) pueden ser de cualquier raza, pero están categorizadas como hispanas.† Resultado dentro de los límites normales.§ Una prueba de diagnóstico basada en ADN, rápida, no invasiva y sin células, capaz de identificar bacterias, micobacterias, virus de ADN, hongos y protozoos en la sangre. El ADN libre de células microbianas y del huésped aislado de la muestra de sangre del paciente se secuencia y luego se analiza utilizando bioinformática de genomas patógenos basados ​​en ADN. La prueba es útil para identificar patógenos raros. https://kariusdx.com/¶ Según consta en el certificado de defunción.

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Cita sugerida para este artículo: Alarcón J, Sanosyan A, Contreras ZA, et al. Muertes asociadas al tifus transmitido por pulgas: condado de Los Ángeles, California, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:838–843. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7231a1.

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