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BMC Medicine volumen 21, número de artículo: 149 (2023) Citar este artículo

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Detalles de métricas

La prueba de VPH con automuestreo y la ablación térmica son herramientas efectivas para aumentar la cobertura de detección y el cumplimiento del tratamiento para acelerar la eliminación del cáncer de cuello uterino. Evaluamos la rentabilidad de sus estrategias combinadas para informar estrategias de prevención del cáncer de cuello uterino accesibles, asequibles y aceptables.

Desarrollamos un modelo híbrido para evaluar costos, resultados de salud y ratios de costo-efectividad incremental (ICER) de seis estrategias de detección y tratamiento que combinan pruebas de VPH (automuestreo o muestreo médico), modalidades de triaje (genotipado del VPH, colposcopia o ninguno) y la ablación térmica, desde una perspectiva social. Se consideró una cohorte inicial designada de 100.000 mujeres nacidas en 2015. Las estrategias con una RCEI inferior al producto interno bruto (PIB) per cápita de China (10.350 dólares) se consideraron altamente rentables.

En comparación con las estrategias actuales en China (VPH por médico con clasificación por genotipo o citología), todas las estrategias de detección y tratamiento son rentables y la auto-VPH sin clasificación es óptima, ya que se obtienen los mayores años de vida ajustados por calidad (AVAC) incrementales. (220 a 440) en la China rural y urbana. Cada estrategia de detección y tratamiento basada en muestras recolectadas por uno mismo ahorra costos en comparación con las estrategias actuales ($818,430 a −$3540), mientras que se incurre en más costos utilizando muestras recolectadas por médicos en comparación con el VPH actual con clasificación de genotipo ($20,840). a +$182,840). Para las estrategias de detección y tratamiento sin clasificación, se invertirían más costos (+$9404 a +$380,217) en la detección y el tratamiento de lesiones precancerosas en lugar del tratamiento del cáncer en comparación con las estrategias de detección actuales. Sin embargo, cabe destacar que más del 81,6% de las mujeres VPH positivas recibirían un tratamiento excesivo. Si se clasificaran con los tipos de VPH 7 o los genotipos de VPH 16/18, el 79,1% o el 67,2% (respectivamente) de las mujeres con VPH positivo serían sobretratadas y se evitarían menos casos de cáncer (19 casos o 69 casos).

La estrategia de detección y tratamiento mediante la prueba del VPH de automuestreo vinculada a la ablación térmica podría ser la más rentable para la prevención del cáncer de cuello uterino en China. Una clasificación adicional con un desempeño de calidad garantizada podría reducir el tratamiento excesivo y sigue siendo altamente rentable en comparación con las estrategias actuales.

Informes de revisión por pares

La acción mundial para la eliminación del cáncer de cuello uterino puede considerarse un hito histórico en nuestra lucha contra el cáncer. En 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó la estrategia global para acelerar la eliminación del cáncer de cuello uterino con ambiciosos objetivos intermedios en materia de detección y tratamiento para 2030, es decir, lograr una cobertura de detección del 70 % con una prueba de alto rendimiento y el 90 % de las mujeres con una prueba positiva. prueba de detección o una lesión cervical manejada adecuadamente [1]. Varios estudios de modelización han demostrado el papel indispensable de ampliar la detección y el tratamiento para lograr el objetivo de eliminación del cáncer de cuello uterino, ya que la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) por sí sola no será adecuada para alcanzar los hitos deseados [2,3,4].

Existe una enorme brecha entre el estado actual del cribado cervical y los objetivos para 2030 en los países en desarrollo. La amplia variación en la prevalencia del cribado del cáncer de cuello uterino se informó en 57 países de todo el mundo y la mayoría (67,3%) de los países de ingresos bajos y medios (PIBM) están muy lejos del objetivo de una cobertura del 70% en el cribado del cáncer de cuello uterino [5]. Según la Encuesta de Capacidad de los Países de ENT de la OMS, sólo el 50% de los países de ingresos medios tienen la capacidad de proporcionar servicios integrales de diagnóstico y tratamiento del cáncer; la proporción es aún menor en los países de bajos ingresos [6]. La identificación de estrategias que sean efectivas, asequibles y aceptables para su implementación en todo el país deberían ser áreas clave de enfoque para aumentar la accesibilidad del examen y tratamiento cervical para alcanzar los objetivos de 2030.

Las pruebas de VPH en muestras recolectadas por uno mismo (automuestreo), la ablación térmica para tratar la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y las estrategias de detección y tratamiento que utilizan estas tecnologías tienen el potencial de aumentar la cobertura de detección y el cumplimiento del tratamiento de los programas de detección de cáncer de cuello uterino. 7, 8]. Nuestros estudios anteriores han informado sobre la efectividad y viabilidad de su aplicación en el programa poblacional de detección del cáncer de cuello uterino en China [9, 10]. Sin embargo, análisis limitados han demostrado su rentabilidad cuando se introduce en el sistema de salud actual para la prevención del cáncer de cuello uterino. En la presente investigación, modelaremos y evaluaremos la rentabilidad de una serie de algoritmos de detección y tratamiento que utilizan pruebas de VPH vinculadas a la ablación térmica en comparación con las estrategias utilizadas actualmente en China, proporcionando evidencia científica para su introducción en el cribado global. Estrategia para la eliminación del cáncer de cuello uterino.

Realizamos una evaluación económica basada en modelos para evaluar la rentabilidad de seis estrategias de detección y tratamiento que combinan pruebas primarias del VPH (automuestreo o muestreo médico), modalidades de clasificación (genotipado del VPH, colposcopia o ninguna clasificación) y ablación térmica. tratamiento en comparación con las estrategias de detección utilizadas actualmente en China, desde una perspectiva social. Para estas estrategias, simulamos una única cohorte de 100.000 mujeres nacidas en 2015 desde el nacimiento hasta la muerte (esperanza de vida 85 años), según las vías de detección y tratamiento especificadas, para obtener estimaciones de costos y resultados de salud. La detección se incluyó como intervención para la prevención del cáncer de cuello uterino y la vacunación no se consideró en el modelo debido a la insignificante cobertura de vacunación contra el VPH en China actualmente [11].

Actualizamos nuestro modelo híbrido desarrollado previamente y su estructura se muestra en el archivo adicional: Fig. S1 [4, 12]. Brevemente, el modelo constaba de un modelo dinámico y un modelo de historia natural. Utilizamos el modelo dinámico para simular la transmisión del VPH entre hombres y mujeres, y otro modelo para simular la historia natural del cáncer de cuello uterino y obtener el número de precursores de cuello uterino o casos de cáncer y muertes asociadas con las infecciones por VPH. El modelo híbrido de dos etapas fue concatenado por la fuerza de la infección; es decir, la incidencia del VPH específica por edad del modelo dinámico sirvió como entrada para el modelo de historia natural. Cada individuo fue ingresado en el modelo a su edad de nacimiento y asignado aleatoriamente a un nuevo estado, según las probabilidades de transición (archivo adicional: Tabla S1) [13,14,15,16,17,18,19,20,21] . Los individuos pasaron entre estados que representaban infección por VPH, NIC grado 1, NIC2, NIC3 y cáncer de cuello uterino. La detección del cáncer de cuello uterino se ajustó al modelo de historia natural en el que los individuos fueron asignados aleatoriamente a la detección. En ausencia de pruebas de detección, las mujeres con NIC o cáncer de cuello uterino serían diagnosticadas cuando se desarrollaran los síntomas relacionados. Las personas diagnosticadas recibirían un tratamiento específico para la etapa de la enfermedad. Supusimos que las mujeres con cáncer de cuello uterino están sujetas a tasas de mortalidad específicas de la etapa además de las tasas de mortalidad por todas las causas. El modelo fue construido con una duración de ciclo de un año.

El modelo se calibró utilizando datos epidemiológicos de prevalencia del VPH, incidencia y mortalidad del cáncer de cuello uterino en 2015, distribuciones del genotipo del VPH en mujeres con citología cervical normal, lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, lesión intraepitelial escamosa de alto grado y cáncer de cuello uterino invasivo [22, 23,24,25,26]. El modelo se validó utilizando el riesgo prevalente informado y el riesgo acumulado a 5 años de NIC2 o peor (CIN2+) después de una prueba de VPH positiva, y la tasa de detección acumulada a 10 años de NIC2+ en mujeres chinas (archivo adicional: Fig. S2) [27 ]. El modelo rastreó la progresión y regresión de la enfermedad, los eventos clínicos, los resultados económicos de por vida y los resultados de salud. Se describieron más detalles de este modelo en el archivo adicional y en el artículo publicado anteriormente [4, 12].

La estrategia de atención estándar asumida incluía la detección de mujeres con pruebas de VPH utilizando muestras recolectadas por médicos, seguido de una clasificación con genotipado o citología de VPH16/18 (en un umbral de células escamosas atípicas de significado indeterminado o ASCUS) y tratamiento para los casos histológicos. Lesiones CIN2+ confirmadas con procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP). Consideramos seis estrategias de detección y tratamiento como escenarios alternativos. Estos incluyeron combinaciones de pruebas de VPH (ya sea con muestreo propio o realizado por un médico), modalidades de clasificación (genotipado del VPH y colposcopia en varias combinaciones) y ablación térmica de mujeres con detección positiva o clasificación positiva (Tabla 1 y consulte el archivo adicional para más detalles ).

La población objetivo de la detección del cáncer de cuello uterino fueron mujeres de 30 a 65 años de edad en zonas urbanas y rurales de China, con un intervalo de detección de cinco años. Los procedimientos de detección, clasificación y tratamiento se muestran en el archivo complementario (archivo adicional: Fig. S3a-h, Fig. S4). Supusimos que la cobertura de detección anticipada alcanzaría el 70% con muestras recolectadas por médicos y el 89,6% (IC del 95%: 63,0 a 100,0%) con muestras recolectadas por uno mismo, según la proporción de aceptación de detección informada en un metanálisis (autoanálisis). participación en el muestreo versus muestreo de médicos, RR = 1,28, IC del 95%: 0,90 a 1,82) [28]. El cumplimiento de la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento también se incluyó en el modelo, que se supuso que se reduciría en un 15% por cada visita adicional [29].

Las estimaciones del caso base y los rangos para todos los parámetros se enumeran en la Tabla 2 y en el archivo adicional [4, 9, 10, 12,13,14,15,16,17,18,19,20,21, 23,24,25, 26, 28,29,30,31,32,33]. Los parámetros de la historia natural del cáncer de cuello uterino se extrajeron de las bases de datos estadísticas nacionales y revisiones de la literatura (archivo adicional: Tabla S1) [13,14,15,16,17,18,19,20,21]. La proporción de residentes con varias parejas sexuales se extrajo de un estudio longitudinal representativo a nivel nacional [34]. La prevalencia de infecciones por VPH de alto riesgo se extrajo de un estudio conjunto realizado en China [35]. La sensibilidad y especificidad de las diferentes estrategias se calcularon basándose en estudios poblacionales a gran escala realizados en China [9, 31, 32]. La eficacia de la ablación térmica y el tratamiento LEEP se recopiló de publicaciones de código abierto [10, 33].

Los costos del escenario de detección del cáncer de cuello uterino incluyeron los costos de detección, tratamiento y administración (Tabla 2 y archivo adicional: Tabla S2a-h, Tabla S3) [4, 10, 22, 35,36,37,38, 41,42, 43,44]. Los costos del examen cervical se calcularon de acuerdo con la tabla de cálculo de costos proporcionada por el gobierno y nuestros datos agrupados basados en la población [36, 41,42,43,44]. El costo del tratamiento de ablación térmica se calculó utilizando un enfoque de microcoste considerando el costo y la vida útil del equipo, así como el costo de personal para cada tratamiento, ya que la tecnología no se ha introducido en la práctica clínica habitual en China (ver archivo adicional). para más detalles). El costo del tratamiento LEEP se derivó de los cargos promedio en las instalaciones secundarias en China [36]. En el modelo se consideraron todos los componentes del costo médico directo, los costos no médicos directos y los costos indirectos para las mujeres que reciben detección y tratamiento [36,37,38]. Los costos se convirtieron a dólares estadounidenses utilizando los tipos de cambio de principios de 2020 (es decir, 1,00 dólar estadounidense = 7,00 yuanes chinos).

Las puntuaciones de utilidad estratificadas por ablación térmica o tratamiento LEEP se obtuvieron de un programa multicéntrico de detección de cáncer de cuello uterino poblacional utilizando el cuestionario de evaluación de la calidad de vida (CV), que se realizó en entornos rurales y urbanos en 2021 (Tabla 2 y Archivo adicional: Tabla S4) [39, 40].

Utilizando el modelo calibrado, estimamos los costos de por vida y los beneficios para la salud de cada estrategia en la China rural y urbana. El costo de implementar cada estrategia se estimó desde una perspectiva social. Los resultados de salud de cada estrategia se evaluaron en años de vida ajustados por calidad (AVAC), teniendo en cuenta las ponderaciones de la utilidad del estado de salud. Tanto los costos como los resultados de salud se descontaron a una tasa anual del 3% con un rango del 0% al 5% probado en un análisis de sensibilidad [45]. Calculamos la relación costo-efectividad incremental (ICER), definida como el costo incremental por AVAC ganado para cada estrategia en comparación con la estrategia de detección utilizada actualmente, para identificar la estrategia rentable. Aquí, aplicamos el producto interno bruto (PIB) chino per cápita ($10,350 en 2020) como la frontera de costo-efectividad (altamente rentable, rentable o no rentable con una ICER <1, 1-3, o >3 veces el PIB per cápita) [46]. También evaluamos la compensación entre daños y beneficios de cada estrategia de detección (presentada por los números de sobretratamiento versus los números de CIN1+, CIN2+ o CIN3+ detectados). La tasa de sobretratamiento se definió como la proporción de mujeres tratadas mediante ablación térmica que no tenían ninguna NIC en la histopatología.

Hicimos análisis de sensibilidad deterministas unidireccionales variando cada valor de entrada en el modelo en un rango plausible para examinar el impacto de la incertidumbre en los parámetros de entrada individuales en los resultados. Realizamos un análisis de sensibilidad probabilístico mediante la realización de 10.000 simulaciones de Monte Carlo para muestrear valores de parámetros de sus distribuciones y estimar resultados. Se realizaron curvas de aceptabilidad de costo-efectividad para comparar las estrategias de detección y tratamiento con las estrategias utilizadas actualmente en una amplia gama de umbrales de disposición a pagar (DAP).

En primer lugar, para toda China, en comparación con las estrategias utilizadas actualmente (prueba de VPH realizada por un médico con clasificación de genotipo y citología), todas las estrategias de detección y tratamiento son altamente rentables con RCEI con descuento que oscilan entre -3214,1 y 8900,2 dólares por AVAC. obtenido (Fig. 1 y archivo adicional: Tabla S5a-b). En comparación con la prueba del VPH realizada por un médico con una estrategia de clasificación por citología, todas las estrategias de detección y tratamiento ahorran costos ($586,290 a −$112,540) con más AVAC obtenidos (200 a 420), y la prueba del VPH realizada por uno mismo sin clasificación es considerada como la estrategia óptima con la mayor cantidad de AVAC incrementales obtenidos (420 AVAC; ICER = −$1401,7 por AVAC), seguida por la prueba de VPH realizada por el médico sin clasificación, la autoclasificación de 7 tipos de VPH, la clasificación de 7 tipos de VPH por médico, la autoevaluación Triaje de VPH16/18 y triaje de VPH16/18 por médico. La situación es básicamente la misma cuando se considera el VPH médico con clasificación de genotipo como referencia: se obtuvieron más AVAC (20 a 240) a costos más bajos (-$295,890 a -$146,630) con muestras recolectadas por uno mismo, mientras que a costos más altos (+$80,030 a + $177,860) con muestras recolectadas por médicos.

Análisis de rentabilidad para todas las estrategias de detección y tratamiento versus las estrategias utilizadas actualmente. VPH, virus del papiloma humano; AVAC: años de vida ajustados por calidad; phy, médico; ICER, relación coste-efectividad incremental

Del mismo modo, para las zonas urbanas y rurales, cada estrategia de detección y tratamiento es altamente rentable en las zonas urbanas (ICER = −$4791,7 a 6964,9 por AVAC) y se obtienen más AVAC a un costo ligeramente mayor que en las zonas rurales. La auto-VPH sin triaje es la estrategia óptima tanto para las zonas urbanas como para las rurales con los mayores AVAC obtenidos (220 a 440). La clasificación médica de VPH 16/18 genera los costos más incrementales en comparación con las estrategias actuales, pero sigue siendo rentable en áreas urbanas y rurales (ICER = $ 6964,9 y 15 504,5 por AVAC).

Los costos descontados de cada estrategia de detección cervical a lo largo de la vida se muestran en la Figura 2, que se desglosa por los componentes de los costos de detección, los costos del tratamiento para la infección por VPH, las NIC y el cáncer de cuello uterino. Los costos de por vida oscilan entre $3,6 y 3,7 millones para estrategias de detección y tratamiento con muestras recolectadas por uno mismo, $4,0 a 4,1 millones para estrategias de detección y tratamiento con muestras recolectadas por médicos, $3,9 millones para el VPH actual con clasificación de genotipo, a $ 4,2 millones para el VPH actual con clasificación citológica. Se estima que el 41,1% y el 46,0% de los costos se atribuyen al tratamiento del cáncer de cuello uterino con estrategias actuales de clasificación médica del VPH con triaje de genotipo o triaje citológico, que se reducen entre un 5,1% y un 7,6% y entre un 10,0% y un 12,5% para las estrategias de detección y tratamiento sin triaje, 2,1–5,1% y 7,0–10,0% para estrategias de detección y tratamiento con 7 tipos de triaje, lo que va acompañado de los crecientes costos del tratamiento del VPH y las NIC. Sin embargo, los costos del tratamiento del cáncer de cuello uterino siguen siendo altos para las estrategias de detección y tratamiento con clasificación de VPH 16/18. Se observan patrones similares en las zonas urbanas y rurales.

Costos descontados de cada estrategia de detección cervical a lo largo de su vida, desglosados por componente. Nota: Las barras sólidas representan áreas rurales y las barras sombreadas representan áreas urbanas. VPH, virus del papiloma humano; NIC: neoplasia intraepitelial cervical; fi, médico

Evaluamos las tasas de sobretratamiento, así como el número de mujeres sobretratadas por NIC o peor lesión detectada en cada estrategia de detección y tratamiento para identificar la compensación entre beneficios y daños (Fig. 3). Más de 6.379 (67,2%) mujeres serían tratadas en exceso utilizando las estrategias de detección y tratamiento en la China rural y urbana, con las tasas más altas de sobretratamiento de más del 81,6% en estrategias sin clasificación (muestreadas por la propia mujer o por un médico; más de 16.622 mujeres sobretratadas). Si se realizara una clasificación con respecto a los tipos de VPH 7 o los genotipos de VPH 16/18, el 79,1% (13.093 mujeres) o el 67,2% (6.379 mujeres) de las mujeres con VPH positivo serían sobretratadas y se evitarían menos casos de cáncer (19 casos o 69 casos). En consecuencia, el mayor número de mujeres serían sobretratadas por CIN2+ o CIN3+ detectadas utilizando estrategias de detección y tratamiento sin clasificación (de 5 a 9 sobretratadas), seguidas de estrategias con clasificación de tipos de VPH 7 (de 4 a 7 sobretratadas) y triaje de VPH 16/18. (2 a 3 sobretratados). Se pudo observar un número similar de sobretratamiento por NIC1+ detectado entre estrategias sin triaje y con triaje de VPH 7 tipos (2 a 3 sobretratados), que es mayor que las estrategias con triaje de VPH 16/18 (1 sobretratado).

Tasas de sobretratamiento y compensación de daño y beneficio para cada estrategia de detección y tratamiento. VPH, virus del papiloma humano; NIC: neoplasia intraepitelial cervical; fi, médico

La Figura 4 muestra las curvas de aceptabilidad de costo-efectividad para todas las estrategias de detección y tratamiento en un rango de umbrales de DAP entre 0 y tres veces el PIB per cápita. Con un umbral de DAP de tres veces el PIB per cápita, hay al menos un 97,6 % de probabilidad de ser rentables para todas las estrategias de detección y tratamiento, que siguen siendo al menos del 93,8 % cuando la DAP se reduce a una vez el PIB per cápita. .

Curvas de aceptabilidad de costo-efectividad para todas las estrategias de detección y tratamiento. VPH, virus del papiloma humano; PIB, producto interno bruto; fi, médico

Los hallazgos de nuestro análisis son más sensibles a las tasas de participación de un programa de detección cervical con muestras recolectadas por uno mismo y muestras recolectadas por médicos, así como a la tasa de descuento. Los datos a los que los resultados son más sensibles fueron las tasas de participación con muestras autorecogidas tanto en áreas urbanas como rurales, que potencialmente aumentan la RCEI a -$1357,0 por AVAC en áreas urbanas y -$247,4 por AVAC en zonas rurales (Fig. 5 y archivo: Fig. S5a-b).

Análisis del diagrama de tornado para la estrategia óptima (VPH propio sin triaje) versus estrategia tradicional (VPH médico con citología) en China. AVAC: años de vida ajustados por calidad; TA: ablación térmica; NIC: neoplasia intraepitelial cervical; LEEP, procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa; fi, médico

Nuestra investigación analizó exhaustivamente la rentabilidad de las estrategias de detección y tratamiento que combinan la prueba de VPH con automuestreo y la ablación térmica para identificar la estrategia eficaz, asequible y aceptable para la detección y el tratamiento del cuello uterino. Descubrimos que, en comparación con las estrategias utilizadas actualmente, todas las estrategias de detección y tratamiento fueron rentables y auto-VPH sin clasificación, es decir, pruebas primarias del VPH con muestras recolectadas por ellos mismos seguidas del tratamiento de ablación térmica inmediata para los VPH positivos. mujeres, fue la estrategia óptima con la mayor cantidad de AVAC obtenidos y la mayor cantidad de costos ahorrados tanto en la China rural como en la urbana. Además, los costos del tratamiento del cáncer de cuello uterino entre toda la población podrían reducirse significativamente mediante estrategias de detección y tratamiento sin clasificación o con clasificación del VPH 16/18/31/33/45/52/58, y los recursos pueden ser mejores. utilizados para implementar la detección y el tratamiento precanceroso.

La evaluación económica de la salud es esencial para seleccionar las estrategias más adecuadas entre la “cafetería” de diferentes opciones disponibles actualmente desde una perspectiva de toma de decisiones. Sin embargo, dicha evaluación no se ha basado en la utilización de la estrategia de detección y tratamiento con prueba de VPH de automuestreo vinculada a la ablación térmica en el programa basado en la población. En 2021, las directrices actualizadas de la OMS recomendaron estrategias de detección y tratamiento basadas en pruebas del VPH para la detección y el tratamiento de lesiones precancerosas de cuello uterino en la población general. Mientras tanto, se recomendaron las pruebas del VPH mediante automuestreo y el tratamiento de ablación térmica como posibles enfoques para ampliar aún más los servicios [47]. Nuestro análisis tuvo plenamente en cuenta los costos incurridos en la implementación práctica del programa de detección y tratamiento basado en la prueba del VPH con automuestreo y ablación térmica, así como la efectividad derivada de los estudios poblacionales locales [9, 10]. En comparación con las estrategias utilizadas actualmente en la mayoría de los países, incluida China, descubrimos que todas las estrategias de detección y tratamiento basadas en la prueba del VPH con muestras recolectadas por uno mismo y ablación térmica mostraron ventajas obvias no solo en términos de ahorro de costos sino también en más Los AVAC se ganaron simultáneamente. Considerando además sus ventajas en cuanto a un alto rendimiento de la detección y el tratamiento, la portabilidad del equipo, la conservación de recursos y mano de obra de salud, el logro de una cobertura poblacional adecuada y la gestión oportuna de los resultados positivos de la detección para el programa de detección cervical, dicha estrategia tiene el gran potencial de ayudar. alcanzar las metas para 2030 maximizando la accesibilidad de los servicios de atención médica para la prevención del cáncer de cuello uterino [8, 48, 49].

En particular, en nuestro estudio utilizamos el PIB per cápita como umbral de rentabilidad, que se utilizaba habitualmente en todo el mundo y se adoptaba en las directrices de la OMS sobre la elección de intervenciones rentables (WHO-CHOICE) [46]. Actualmente, existe una tendencia a utilizar umbrales basados en el costo de oportunidad para evaluar la rentabilidad de las intervenciones, lo que se consideraba más acorde con las realidades de los países que el PIB per cápita en los países de ingresos bajos y medios [50]. Si se utilizara la mitad del PIB per cápita, un umbral conservador basado en el costo de oportunidad, la estrategia de detección y tratamiento de muestreo médico de clasificación de VPH 16/18 no sería rentable. Esto podría recordarnos que se debe prestar más atención a la adopción de esta intervención para investigar si en la práctica es asequible a nivel local.

En el contexto de la lucha contra el cáncer, siempre es mejor prevenir que curar, y nunca ha sido mayor la oportunidad, especialmente para la prevención del cáncer de cuello uterino [51]. El mayor desafío al que nos enfrentamos es garantizar que las oportunidades de mejora de la salud lleguen al mayor número de personas que podrían beneficiarse. Un estudio de modelado ha informado que, bajo la actual estrategia china de detección con baja cobertura, se prevé que la incidencia del cáncer de cuello uterino aumente con más gastos destinados principalmente al tratamiento del cáncer de cuello uterino invasivo [4, 12]. Después de más inversiones en la vacuna contra el VPH y la ampliación de las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino, se podrían evitar más de 7,5 millones de casos de cáncer de cuello uterino antes de 2100, y el costo total de la prevención del cáncer de cuello uterino disminuiría drásticamente debido a la reducción de costos en el tratamiento del cáncer de cuello uterino. 4]. Asimismo, nuestra investigación informó que los costos del tratamiento del cáncer de cuello uterino se pueden reducir entre un 2,1% y un 12,5% al utilizar estrategias de detección y tratamiento sin clasificación o clasificación con los genotipos de VPH de alto riesgo más comunes en la población, lo que permite disponer de más recursos. para ser asignado a detección y tratamiento de NIC. Los hallazgos indicaron que ampliar la detección basada en muestras recolectadas por uno mismo y al mismo tiempo fortalecer su vínculo con el tratamiento de ablación térmica inmediata podría contribuir al ahorro de costos y a la estrategia de control del cáncer al pasar del tratamiento del cáncer a la prevención del cáncer.

Una cierta cantidad de tratamiento excesivo es inevitable en el enfoque de detección y tratamiento, lo que constituye la principal preocupación que impide su implementación en algunos países, como China [52]. Es alentador que la ablación térmica, como método prometedor utilizado en las estrategias de detección y tratamiento, haya demostrado un éxito de tratamiento similar a la crioterapia, así como a la escisión con asa, con pocos efectos adversos y complicaciones [8, 10]. Además, nuestro estudio prospectivo de 3 años ha indicado que la ablación térmica podría eliminar la infección por VPH en un 73% entre las mujeres VPH positivas [53]. Por lo tanto, el tratamiento de mujeres con VPH positivo no puede considerarse un "tratamiento excesivo", sino un medio simple y seguro para prevenir el riesgo futuro de cáncer de cuello uterino. Nuestro análisis tuvo en cuenta los impactos de los tratamientos excesivos en la calidad de vida, y los resultados finales demostraron que los beneficios superaron los daños derivados del tratamiento excesivo al utilizar la ablación térmica en las estrategias de detección y tratamiento. Pero hasta ahora, el efecto a largo plazo (más de 3 años) del tratamiento excesivo en la salud de las mujeres con el tratamiento de ablación térmica sigue sin estar claro. En este sentido, la clasificación para reducir el tratamiento excesivo mediante la identificación de la población de alto riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino se considera generalmente como la medida más eficaz. Nuestro estudio informó que de cinco a nueve mujeres recibirían un tratamiento excesivo por CIN2+ o CIN3+ detectadas mediante estrategias de detección y tratamiento, lo que podría reducirse aún más mediante la clasificación del genotipado del VPH y se pasarían por alto algunas CIN2+. En la práctica, quienes toman decisiones locales relacionadas con la salud pueden determinar el umbral aceptable de sobretratamiento y seleccionar la estrategia de clasificación más asequible y factible en el entorno local. Además, se requiere un seguimiento prospectivo para comprender mejor la relación entre beneficios y daños entre todas las estrategias de detección y tratamiento.

En China, la estrategia tradicional de visitas múltiples con detección, colposcopia y biopsia para el diagnóstico y tratamiento de NIC2+ patológicamente confirmada se ha implementado ampliamente en el programa nacional de detección del cáncer de cuello uterino [54]. Pero los amplios requisitos de recursos y desarrollo de capacidades impiden su implantación en áreas económicamente subdesarrolladas [55]. En tales circunstancias, se debe considerar la posibilidad de aplicar estrategias de detección y tratamiento, como complemento de la práctica de detección actual, en las áreas de bajos recursos y ser administradas por el sistema de atención primaria local. El gobierno chino ha lanzado políticas favorables para promover la inversión y mejorar la construcción del sistema de atención primaria de salud (APS) desde 2009. A partir de 2017, los subsidios como proporción de los ingresos totales de la APS aumentaron del 12,3% al 32,5% [56]. Las acciones relacionadas señalan la atención del gobierno a la salud universal y brindan oportunidades sin precedentes en la prestación de servicios de detección y tratamiento en las instalaciones primarias, reduciendo aún más las disparidades nacionales y la inequidad en la prevención del cáncer de cuello uterino. Por lo tanto, para los países con programas nacionales de detección del cáncer de cuello uterino establecidos, como China, las estrategias simples y que ahorran mano de obra de detección y tratamiento ampliarían aún más los servicios de detección actuales para alcanzar los objetivos del 70% y el 90%. Mientras tanto, para el otro 35% de los países que carecen de programas nacionales de detección del cáncer de cuello uterino en todo el mundo [6], dichas estrategias contribuyen a acelerar el inicio de servicios nacionales de detección y tratamiento del cáncer de cuello uterino.

En cuanto a los estudios de rentabilidad de las estrategias de detección y tratamiento, las estrategias más evaluadas se basaron en la prueba del VPH con muestras recolectadas por médicos seguidas de crioterapia. En un estudio comparativo realizado en El Salvador, la detección del VPH seguida de un tratamiento con crioterapia se considera rentable [57]. Otro estudio de modelado indicó que la estrategia de detección y tratamiento de una sola visita (prueba del VPH seguida de crioterapia el mismo día) facilitada por tecnología en el punto de atención generó mayores beneficios que el enfoque de dos visitas (que requiere una nueva visita para recibir tratamiento). , especialmente en áreas con altas pérdidas durante el seguimiento [58]. Asimismo, un estudio de rentabilidad realizado en Kenia también demostró que la detección del VPH puede resultar menos costosa que una inspección visual con ácido acético (IVAA) si se pudiera reducir a una sola visita. La crioterapia preventiva fue la estrategia menos costosa y condujo a la mayor esperanza de vida proyectada [59]. Sin embargo, hasta ahora ningún estudio evaluó la rentabilidad de las estrategias de detección y tratamiento basadas en pruebas de VPH de automuestreo combinadas con ablación térmica. Algunos métodos de clasificación, como la IVAA, se han evaluado en estudios de evaluación de economía de la salud. En un análisis de rentabilidad, la clasificación del VPH con IVAA costó más, pero fue menos eficaz que el VPH solo en entornos con una alta carga de cáncer de cuello uterino, debido a que la clasificación de la IVAA omitió algunos precánceres que estaban destinados a progresar [60]. La prueba de VPH de automuestreo sola seguida de una ablación térmica inmediata puede lograr mayores beneficios para la salud con costos relativamente más bajos. Sin embargo, se dispone de información limitada sobre sus evaluaciones sobre economía de la salud.

Hasta donde sabemos, nuestro estudio es el primer intento de evaluar la rentabilidad de las estrategias de detección y tratamiento que combinan la prueba del VPH con automuestreo y la ablación térmica en China, lo que proporciona pruebas sólidas que respaldan su uso en el cáncer de cuello uterino. prevención. Además, nuestro análisis ha considerado los costos, los efectos y los tratamientos excesivos en todo el espectro del programa de detección, lo que proporciona información completa y objetiva para informar la formulación de políticas sobre prevención del cáncer. Mientras tanto, nuestra investigación tiene varias limitaciones. En primer lugar, los parámetros incluidos en el análisis del modelo se derivaron en su mayoría de la investigación basada en la población local en China, lo que restringió en cierta medida la generalización de los hallazgos relevantes en otros países. En segundo lugar, las consecuencias para la salud a largo plazo, como la fertilidad y los resultados obstétricos resultantes del tratamiento, no se consideraron en el análisis debido a la ausencia de evidencia relacionada con la ablación térmica a nivel mundial. En tercer lugar, no consideramos los costos de capacitación para el tratamiento de ablación térmica, que es relativamente mínimo debido a que el procedimiento es simple de realizar y lo pueden realizar parteras, enfermeras y otro personal médico capacitado sin anestesia [10]. Por último, la vacunación contra el VPH no se consideró en el análisis del modelo. En nuestro estudio, nuestro objetivo es evaluar la rentabilidad de seis estrategias de detección y tratamiento basadas en el entorno actual de prevención del cáncer de cuello uterino en China. Actualmente, China no ha introducido la vacunación contra el VPH en su programa nacional y la cobertura de vacunación en China es muy baja [11]. Sin embargo, admitimos que China puede iniciar su programa nacional de vacunación contra el VPH en el futuro. No considerar la vacuna contra el VPH puede dar lugar a una sobreestimación de la carga que se puede prevenir mediante la detección y el tratamiento a largo plazo.

Nuestra investigación ha demostrado que la estrategia de detección y tratamiento que vincula la prueba de VPH de automuestreo con el tratamiento de ablación térmica inmediata para las mujeres con resultados positivos fue la estrategia más rentable para el tratamiento del precáncer de cuello uterino en China. Un enfoque de clasificación adicional con un desempeño de calidad garantizada podría reducir el tratamiento excesivo y sigue siendo altamente rentable en la prevención del cáncer de cuello uterino. Las estrategias de detección y tratamiento contribuirían a iniciar rápidamente servicios de detección y tratamiento para los países sin un programa nacional de detección del cáncer de cuello uterino y, mientras tanto, aumentarían la cobertura de detección y tratamiento para los países con el programa nacional pero que aún han alcanzado el 70% y el 90%. % objetivos. Las acciones que incluyan tales estrategias en el programa nacional promoverían la equidad en salud y acelerarían la eliminación del cáncer de cuello uterino en todo el mundo.

Los datos del Registro Chino de Cáncer utilizados en este artículo están en poder del Centro Nacional del Cáncer de China. Los datos de los parámetros del modelo están en manos del equipo de investigación del modelo. El acceso a los datos se puede solicitar contactando con el autor correspondiente. La información sobre el tamaño de la población se puede descargar gratuitamente de la Oficina Nacional de Estadísticas de China.

Célula escamosa atípica de significado indeterminado

Neoplasia intraepitelial cervical

Producto Interno Bruto

Virus del papiloma humano

Ratios costo-efectividad

Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa

Países de bajos y medianos ingresos

Primeros auxilios

Años de vida ajustados por calidad

Calidad de vida

Inspección visual con ácido acético.

Organización Mundial de la Salud

Dispuesto a pagar

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Este estudio fue apoyado por subvenciones de la Junta Médica de China (CMB) (No: 16-255) y el Programa Nacional Clave de I+D de China (No: 2018YFC1315504).

Cuando los autores se identifican como personal de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer/Organización Mundial de la Salud, los autores son los únicos responsables de las opiniones expresadas en este artículo y no necesariamente representan las decisiones, políticas o puntos de vista de la Agencia Internacional para la Investigación. sobre el Cáncer/Organización Mundial de la Salud.

Este trabajo fue apoyado por subvenciones de la Junta Médica de China (CMB) y el Programa Nacional Clave de I+D de China.

Xue-Lian Zhao y Shuang Zhao contribuyeron igualmente como primeros autores.

Departamento de Epidemiología, Centro Nacional del Cáncer/Centro Nacional de Investigación Clínica del Cáncer/Hospital del Cáncer, Academia China de Ciencias Médicas y Facultad de Medicina de la Unión de Pekín, Beijing, China

Xue-Lian Zhao, Shang-Ying Hu, Ting-Ting You, Meng Gao y Fang-Hui Zhao

Departamento del Centro de Investigación de Ensayos Clínicos, Hospital de Beijing, Centro Nacional de Gerontología, Instituto de Medicina Geriátrica, Academia China de Ciencias Médicas, Beijing, China

Shuan Zhao

Oficina de Detección del Cáncer, Centro Nacional del Cáncer/Centro Nacional de Investigación Clínica del Cáncer/Hospital del Cáncer, Academia China de Ciencias Médicas y Facultad de Medicina de la Unión de Pekín, Beijing, China

Chang Fa Xia

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Beijing Tongren, Beijing, China

Xian-Zhi Duan

Hospital afiliado de atención de salud maternoinfantil de Shenzhen, Universidad Médica del Sur, Shenzhen, China

Zhi-Hua Liu y Yue-Yun Wang

Escuela de Medicina de la Población y Salud Pública, Academia China de Ciencias Médicas y Facultad de Medicina de la Unión de Pekín, Beijing, China

Meng Gao y You-Lin Qiao

Subdivisión de Detección Temprana, Prevención e Infecciones, Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, Lyon, Francia

Partha Basu

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FZ obtuvo financiación para el estudio. FZ y XZ conceptualizaron el estudio y desarrollaron el protocolo de investigación. SZ recopiló y analizó los datos. CX diseñó y construyó el modelo. XZ, SH y FZ supervisaron el análisis y generación de los resultados. SZ y XZ redactaron y finalizaron el manuscrito. SZ, XZ, CX, SH y FZ interpretaron los resultados y revisaron críticamente el contenido intelectual del manuscrito. XD, ZL, YW, TY, MG, YQ y PB revisaron críticamente el manuscrito. Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito final.

Correspondencia a Fang-Hui Zhao.

No aplica.

Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito final.

Los autores declaran que no tienen intereses financieros en competencia.

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Materiales complementarios. Figura S1. Estructura del modelo. Figura S2. Resultados del modelo de las 1000 simulaciones de Monte Carlo. Figura S3a. Proceso de estrategia de cribado con auto-VPH sin triaje. Figura S3b. Proceso de estrategia de cribado con autotriaje de VPH16/18. Figura S3c. Proceso de estrategia de cribado con autotriaje de tipos de VPH7. Figura S3d. Proceso de estrategia de screening con médico-VPH sin triage. Figura S3e. Proceso de estrategia de cribado con triaje médico-VPH16/18. Figura S3f. Proceso de estrategia de detección con triaje médico de tipos de VPH7. Figura S3g. Proceso de estrategia de screening con médico-VPH con triaje de genotipo. Figura S3h. Proceso de estrategia de screening con médico-VPH con triaje citológico. Figura S4. Seguimiento de las mujeres después del tratamiento. Figura S5a. Análisis del diagrama de tornado para VPH propio sin triaje versus VPH médico actual con estrategia de citología en área urbana. Figura S5b. Análisis del diagrama de tornado para VPH propio sin triaje versus VPH médico actual con estrategia de citología en zona rural. Tabla S1. Parámetros de historia natural y probabilidades de transición del cáncer de cuello uterino. Cuadro S2a. Costos de detección del cáncer de cuello uterino para el VPH propio sin estrategia de triaje. Tabla S2b. Costos de detección del cáncer de cuello uterino para la estrategia de autoclasificación del VPH 16/18. Tabla S2c. Costos de detección del cáncer de cuello uterino para la estrategia de triaje de los tipos de VPH7 propios. Tabla S2d. Costos de detección de cáncer de cuello uterino para médicos: VPH sin estrategia de clasificación. Tabla S2e. Costos de detección del cáncer de cuello uterino para la estrategia de triaje médico-VPH16/18. Tabla S2f. Costos de detección del cáncer de cuello uterino para la estrategia de clasificación de los tipos de VPH7 por parte del médico. Tabla S2g. Costos de detección del cáncer de cuello uterino para el médico: VPH con estrategia de clasificación de genotipo. Tabla S2h. Costos de detección de cáncer de cuello uterino para médicos: estrategia de clasificación de VPH con citología. Tabla S3. Estado de la enfermedad en el seguimiento basado en criterios de valoración combinados. Tabla S4. Utilidad de la mujer antes y después del tratamiento de ablación térmica o LEEP. Cuadro S5a. Costos de por vida, efectividad y rentabilidad incremental para todas las estrategias de detección y tratamiento en comparación con las estrategias utilizadas actualmente (sin descuento). Tabla S5b. Costos de por vida, efectividad y rentabilidad incremental para todas las estrategias de detección y tratamiento en comparación con las estrategias utilizadas actualmente (con descuento, 3%).

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Reimpresiones y permisos

Zhao, XL., Zhao, S., Xia, CF. et al. Rentabilidad de las estrategias de detección y tratamiento que utilizan la prueba del VPH vinculada a la ablación térmica para la prevención del cáncer de cuello uterino en China: un estudio de modelado. BMC Med 21, 149 (2023). https://doi.org/10.1186/s12916-023-02840-8

Descargar cita

Recibido: 17 de septiembre de 2022

Aceptado: 20 de marzo de 2023

Publicado: 17 de abril de 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12916-023-02840-8

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